☆申请人签字[Applicant’s signature]

　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　　C部分[Part C]——放射线技师填写[Radiographer to complete]

　　请提供大张的前后(大概是前胸后背的意思)胶片，要么提供最小100毫米的胶片，X光胶片要注明检查的日期，申请人的全名，和文档号(如果有的话)。这些信息可以在胶片的冲洗过程中自动标示，也可以用白色墨水笔写上。

　　如果被检查人怀孕，胶片必须是全幅尺码，照射部分必须受到严格限制，而且腹部必须有遮盖。如果怀孕的申请人不想照X光片，请注明并返还表格，可参考历史纪录或肺结核的诊断证明。

　　1.X光日期[Date of x-ray]

　　2.申请人是否怀孕？[Is this person pregnant？]

　　3.放射线技师的声明[　Radiographer’s certification]

　　☆我证明我对该申请人实施了X光照射，并检查了该表格的照片和签字。

　　☆放射线技师的签名[Radiographer’s signature]

　　☆日期[Date]

　　D部分[Part D]——放射线专家完成[Radiologist to complete](个人理解是，放射线技师只管拍片子，而看片子上边有没有病是由放射线专家来完成)

　　☆请使用钢笔并用英文认真填写。字迹模糊者将被返还。

　　☆任何方面的不正常都应有纪录。[Comment is required on any and all aspects found not to be entirely normal]

　　☆(所有不正常的部分要给予详细地描述)[Give a full description of all abnormal findings]

　　1.骨骼和软组织[skeleton and soft issue]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　2.心脏投影[cardiac shadow]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　3.淋巴腺[lymphatic glands]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　4.半隔膜和肋骨膈角[Hemidiaphragms and costophrenic angles]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　5.肺部[lung fields]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　6.肺结核[evidence of TB]

　　☆未显示[Absent]/显示[Present]

　　7。　其他不正常情况　[Details of other abnormalities]

　　8。 放射线专家的声明[Radiologist’s declaration]

　　☆我声明我已经检查了X光片并真实记录了检查结果。

　　☆放射线专家签名，日期

　　☆全名(请认真填写)

　　☆地址，联系电话

　　☆放射线专家请注意：　[To the Radiologist]

　　请将填写完毕的160表格放入附带的信封中。封上信封，并在封口处签名或盖上橡皮章。如果不在澳大利亚本土，请把这个信封附带X光片放入一个外层信封。如果在澳大利亚本土，就不用附带X光片。请把这个信封返还给：直接交给信封上表示的澳大利亚政府办事处，若没有标明地址交给申请人本人；或者若在澳大利亚本土检查的，根据HSA的地区安排。

　　　E部分[Part E]——申请人完成[Applicant to complete]

　　在你参加放射线检查之前：[Before you attend the radiological examination]

　　在下表中填写姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

　　回答下边的问题[complete the question below]

　　这个信封是关于谁的私人医疗档案：[this envelop contains private medical documentation concerning：]

　　☆姓[family name]

　　☆名[given name]

　　☆地址[address]邮编[postcode]

　　关于澳大利亚签证申请人[in relation to an application for an Australian visa]

　　☆这份关于放射线检查的申请是否已经提交澳大利亚政府办事处？[Has the application to which this radiological examination is related，　already been submitted to an Australian Government office？]

　　☆没有[no]

　　如果在澳大利亚本土以外，在检查以后，放射线专家将把你的所有医疗文件放入这个信封(附带X光片)并交到你所提供的以上地址。[If outside Australia after your examination，　the radiologist will place all your medical documents into this envelope and forward it to you，　with the x-ray attached，　at the address you have given above。]

　　当你提交签证申请时，请务必把这个未开封的信封和X光片一同提交[you must make sure that this unopened envelope and x-ray　(if attached)　accompanies the application for an Australian visa when it is submitted。]

　　如果你不是申请提交人，请务必把此信封和X光片交给申请人或者中介人。[If you are not the person submitting the application，　make sure this unopened envelope and x-ray　(if attached)　is given to the person or agent who will be submitting the application。]

　　注意：如果你还没有提交申请，请注意填写A部分的问题7。[Note-if you have not lodged the application，　ensure that Question 7 of Part A is complete。]

　　☆是的[Yes]

　　☆相关办事处的名称和地址[name and address of office concerned]

　　☆我的档案号是[my file number is]

　　一旦封口，该信封只能由医生小组或澳大利亚政府办事处在审核过程中开封。[Once sealed，　this envelope is to be opened only by a panel doctor or the Australian Government office processing the application]（来源：出国在线）

(责任编辑：杨琳)